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Couper le long du pointillé

Formulaire de commande pour composant

Commander en ligne à www.verilux.com/replacement bulb Postez ou télécopiez votre commande en

utilisant ce formulaire à : Verilux, Inc., 340 Mad River Park, Waitsﬁeld, VT 05673

Télécopieur : 802-496-3105

Quantité Prix Code de commande Produit

$19.95 CFML27VLX Ampoule Natural Spectrum de 27 watts

$6.95 Expédition et manutention

Total partiel

Résidents du CT, ajouter une taxe de vente de 6,0%, du VT 6,35%, du MN 6,875%, et de la CA 7,5%.

Paiement total ci-joint

Méthode de paiement :

❏VISA ❏MASTERCARD ❏DISCOVER ❏AMERICAN EXPRESS ❏CHECK

Nom du titulaire tel qu’il apparaît sur la carte

____________________________________________________________________________________________

Numéro de la carte de crédit ________________________________________________________________

Date d’expiration ___________________________________________________________________________

Code de sécurité (à l’endos de la carte) ________________________________________________________

Signature du titulaire (achats par carte de crédit SEULEMENT)

____________________________________________________________________________________________

Expédier à l’adresse ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Numéro de téléphone _______________________________________________________________________

Courriel ____________________________________________________________________________________

Merci d’avoir acheté cette lampe de bureau Verilux. Pour valider votre garantie, ce formulaire

d’enregistrement de la garantie doit être rempli et posté le plus rapidement possible. Ou, vous pouvez

enregistrer votre produit en ligne à www.verilux.com/warranty.

Nom _______________________________________________________________________________________

Adresse ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Numéro de téléphone ______________________________________________________________________

Courriel : ___________________________________________________________________________________

Nº de modèle _______________________________________________________________________________

Date de l’achat (mois/jour/année) ____________________________________________________________

Enregistrement de la garantie

VERILUX INC

PO BOX 451006

OMAHA NE 68145-5006

Veuillez découper le formulaire et le poster à:

ou, vous enregistrer en ligne à www.verilux.com/warranty.

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